【裁判摘要】

保险公司以保险合同格式条款限定被保险⼈患病时的治疗⽅式，既不符合医疗规律，也违背保险合同签订的⽬的。被保险⼈有权根据⾃⾝病情选择最佳的治疗⽅式，⽽不必受保险合同关于治疗⽅式的限制。保险公司不能以被保险⼈没有选择保险合同指定的治疗⽅式⽽免除⾃⼰的保险责任。

原告：王⽟国，男，52岁，汉族，住江苏省淮安市。

被告：中国⼈寿保险股份有限公司淮安市楚州⽀公司，住所地：江苏省淮安市淮安区镇淮楼东路。负责⼈：李学标，该公司经理。

原告王⽟国因与被告中国⼈寿保险股份有限公司淮安市楚州⽀公司（以下简称⼈寿保险楚州⽀公司）发⽣保险合同纠纷，向江苏省淮安市淮安区⼈⺠法院提起诉讼。

原告王⽟国诉称：2009年7⽉30⽇，原、被告签订了康宁终⾝保险合同⼀份，合同第五条第⼀款约定：被保险⼈于合同⽣效之⽇起180⽇后，初次发⽣本合同所指的重⼤疾病，⼈寿保险楚州⽀公司按基本保险⾦额的⼆倍给付重⼤疾病保险。合同保险⾦额2万元。2011年2⽉12⽇， 原告经淮安市第⼀⼈⺠医院确诊为主动脉夹层并建议转上级医院继续治疗，2011年2⽉22⽇，原告在江苏省⼈⺠医院⼿术治疗，共⽤去医疗费⽤10多万元。原告多次要求被告理赔，但被告拒不给付保险⾦。请求法院依法判令被告给付原告保险⾦4万元，并由被告承担诉讼费、鉴定费。

被告⼈寿保险楚州⽀公司辩称：原告王⽟国于2009年7⽉30⽇与被告签订康宁终⾝保险合同（2007版）是事实，因原告所患疾病（⼿术）不 符合合同约定的保险责任范围，故请求法院驳回原告的诉讼请求。

江苏省淮安市淮安区⼈⺠法院⼀审查明：

2009年7⽉30⽇，原、被告签订了保险合同⼀份，合同约定：险种名称为康宁终⾝保险合同（2007修订版），保费⾦额为2万元，保险期间为终⾝。康宁终⾝保险条款（2007修订版）第五条第⼀款约定，被保险⼈于合同⽣效之⽇起180⽇后，初次发⽣本合同所指的重⼤疾病，本公司按基本保险⾦的⼆倍给付重⼤疾病保险。第⼆⼗三条重⼤疾病的名称及定义如下：“10主动脉⼿术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进⾏的切除、置换、修补病损主动脉⾎管的⼿术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分⽀⾎管，动脉内⾎管形成 术不在保障范围内”。合同签订后，原告分别于2009年8⽉1⽇、2010年8⽉10⽇缴纳保费共计4600元， 2011年2⽉12⽇，原告经淮安市第⼀⼈⺠医院确诊为主动脉夹层（Stanford  B型），并建议转上级医院继续治疗。2011年2⽉17⽇⾄2011年3⽉4⽇原告在江苏省⼈⺠医院⾏主动脉夹层覆膜⽀架隔绝术。原告要求被告给付保险⾦未果，遂诉⾄本院。

2012年4⽉27⽇根据原告王⽟国申请，委托了江苏省⼈⺠医院司法鉴定所对原告申请的“1. 王⽟国所患的主动脉夹层（stanford B型）是否属于主动脉疾病；2. 主动脉夹层覆膜⽀架隔绝术是否⽐中国⼈寿保险股份有限公司康宁终⾝保险条款（2007修订版）第23条第10款约定的开胸⼿术创伤更⼩、⼿术死亡率和并发症的发⽣率低；3.主动脉夹层覆膜⽀架隔绝术是否属于中国⼈寿保险股份有限公司康宁终⾝保险条款（2007修 订版）第23条第10款约定的主动脉⼿术；4.患者的病情是否更加适合主动脉夹层覆膜⽀架隔绝术，是否属于主动脉修补范畴”等事项进⾏了鉴定，该所于2012年6⽉11⽇作出了省⼈医司鉴所法医临床〔2012〕鉴字第087号法医临床鉴定意⻅书，鉴定意⻅为：“王⽟国所患的主动脉夹层（stanford B型）属于主动脉疾病；主动脉夹层覆膜⽀架隔绝术⽐中国⼈寿保险股份有限公司康宁终⾝保险条款（2007修订版）第23条第10款约定的开胸⼿术创伤更⼩、⼿术死亡率和并发症的发⽣率低；主动脉夹层覆膜⽀架隔绝术是主动脉⼿术，但其⽆需实施开胸进⾏；患者的病情更

加适合主动脉夹层覆膜⽀架隔绝术，属于介⼊主动脉修补范畴”。2012年7⽉10⽇该所作出答复：“1.随着医学技术的进步，外科⼿术向微创化发展。许多原先需要开胸或开腹的⼿术，已被腔镜或介⼊⼿术所取代。被鉴定⼈王⽟国所患疾病为主动脉夹层（stanford B型），该病患更适合⽤介⼊的⽅法⾏主动脉夹层覆膜⽀架隔绝术。对其实施的主动脉夹层覆膜⽀架隔绝术是主动脉⼿术，属于介⼊主动脉修补范畴，相对于传统的开 胸⼿术，具有创伤⼩、死亡率低、并发症发⽣率低的优点，⽬前已取代了传统的开胸⼿术。2. 对照委托⽅提供的中国⼈寿保险股份有限公司康宁终⾝保险条款（2007修订版）第23条第10款规定“主动脉⼿术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进⾏的切除、置换、修补病损主动脉⾎管的⼿术……”，被鉴定⼈接受的主动脉夹层覆膜⽀架隔绝术为主动脉⼿术，本术式与开胸⼿术虽途径不同，但⽬的⼀致，因其⽆需实施开胸，故创伤更⼩。本所⽤法医学及临床医学知识理解主动脉⼿术之本意为治疗主动脉疾病，治疗采⽤创伤⼩、死亡率低、并发症发⽣率低的⽅ 法为合理⾏为，新的术式取代旧的术式是科学的进步，具体⼿术途径⾮本条款的核⼼内容。3. 本所鉴定主张已表达明确，本案⽭盾焦点为保险条款滞后于⽬前医学技术所致”。原告⽀付鉴定费⽤5380元（检查费5280元、门诊费100元）。

江苏省淮安市淮安区⼈⺠法院⼀审认为：

原、被告签订的康宁终⾝保险合同，系双⽅真实意思表⽰，且不违反法律、⾏政法规强制性规定，应认定为合法有效，对双⽅当事⼈具有法律约束⼒，双⽅当事⼈应当严格按照合同的约定⾏使权利并履⾏义务。本案中，原、被告对双⽅之间存在的保险合同关系及原告所患的主动 脉疾病均⽆异议，只是对原告没有采取开胸⽽是⾏主动脉夹层覆膜⽀架隔绝术治疗疾病是否属保险责任范围产⽣争议。原、被告双⽅订⽴的保 险合同已明确约定重⼤疾病的保险范围有“主动脉⼿术”，该合同第23条第10款项⽬是对医疗术语“主动脉⼿术”的解释和描述，以进⼀步明确保 险责任范围，“主动脉⼿术”指为治疗主动脉疾病的⼿术，主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分⽀⾎管。由此可⻅， 胸主动脉和腹主动脉疾病应属原、被告签订的康宁终⾝保险合同约定重⼤疾病的保险责任范围。本案中，根据江苏省⼈⺠医院司法鉴定所法医 学鉴定意⻅书及答复函意⻅，原告王⽟国所患主动脉夹层（stanford B型）疾病属于主动脉疾病，符合康宁终⾝保险合同约定重⼤疾病的保险责任范围。该合同第23条第10款项⽬关于“实际实施了开胸或开腹进⾏的切除、置换、修补病损主动脉⾎管”显然不属于对疾病症状的解释和描述，⽽是对于疾病治疗⽅式的限制，排除了被保险⼈享有的对疾病治疗⽅式的选择权。按通常理解，重⼤疾病并不会与某种具体的治疗⽅式相 联系。对于被保险⼈来说，其在患有重⼤疾病时，往往会结合⾃⾝⾝体状况，选择具有创伤⼩、死亡率低、并发症发⽣率低的治疗⽅式⽽使⾃

⼰所患疾病得到有效治疗，⽽不会想到为确保重⼤疾病保险⾦的给付⽽采取保险⼈限定的治疗⽅式。保险⼈以限定治疗⽅式来限制原告获得理

赔的权利，免除⾃⼰的保险责任，根据《中华⼈⺠共和国保险法》第⼗九条的规定，该条款应认定⽆效。⽽且，随着医学技术的进步，外科⼿

术向微创化发展，许多原先需要开胸或开腹的⼿术，已被腔镜或介⼊⼿术所取代，⽽重⼤疾病的保险期间往往很⻓甚⾄终⾝，因此保险⼈以被 保险⼈投保时的治疗⽅式来限定被保险⼈患重⼤疾病时的治疗⽅式不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险⼈没有选择合同指定的治疗

⽅式⽽拒绝理赔。

据此，江苏省淮安市淮安区⼈⺠法院依据《中华⼈⺠共和国合同法》第⼀百零七条、《中华⼈⺠共和国保险法》第⼆⼗三条、《中华⼈⺠共和国⺠事诉讼法》第⼀百⼆⼗⼋条之规定，经本院审判委员会讨论决定，于2012年9⽉6⽇判决如下：

被告中国⼈寿保险股份有限公司淮安市楚州⽀公司于本判决书⽣效后⼗⽇内给付原告王⽟国保险⾦4万元。

⼈寿保险楚州⽀公司不服⼀审判决，向江苏省淮安市中级⼈⺠法院提起上诉称：（1）⼀审法院认定事实错误，被上诉⼈王⽟国所患疾病不 属于双⽅保险合同约定的主动脉疾病赔付情形，双⽅保险合同中约定给付保险⾦的情形是：实际实施了开胸或开腹⼿术的主动脉疾病；（2） 江苏省⼈⺠医院司法鉴定意⻅不应予以采纳，被上诉⼈所患疾病就是在江苏省⼈⺠医院治疗的，其与被上诉⼈之间存在利害关系。请求⼆审法 院查明事实，依法改判驳回王⽟国的诉讼请求。

被上诉⼈王⽟国答辩称：⼀审法院认定事实清楚，适⽤法律正确，程序合法，请求⼆审法院驳回上诉，维持原判。江苏省淮安市中级⼈⺠法院经⼆审，确认了⼀审查明的事实。

本案⼆审的争议焦点为：1.上诉⼈⼈寿保险楚州⽀公司应否赔付被上诉⼈王⽟国保险⾦4万元；2.江苏省⼈⺠医院司法鉴定结论能否作为本案定案依据。

江苏省淮安市中级⼈⺠法院⼆审认为：

⾸先，2009年7⽉30⽇，上诉⼈⼈寿保险楚州⽀公司与被上诉⼈王⽟国签订的保险合同系其真实意思表⽰，且未违反法律、⾏政法规的禁⽌ 性规定，合法有效。双⽅均应按照保险合同约定履⾏相应的义务。关于争议焦点1，因双⽅签订的康宁终⾝保险合同（2007修订版）保险条款第⼆⼗三条是上诉⼈⼈寿保险楚州⽀公司以限定治疗⽅式来限制被上诉⼈王⽟国获得理赔的权利，免除⾃⼰的保险责任，根据我国《中华⼈⺠ 共和国保险法》第⼗九条的规定，该条款⽆效，且⼈寿保险楚州⽀公司对王⽟国所患疾病属于主动脉疾病并⽆异议。⼈寿保险楚州⽀公司称王

⽟国所患疾病不属于保险合同赔付保险⾦情形的上诉理由不能成⽴，不予采信。2，⼈寿保险楚州⽀公司认为江苏省⼈⺠医院作为治疗机构就不能作为司法鉴定机构，没有法律依据，且双⽅当事⼈也都认同鉴定机构是双⽅当事⼈共同选择确定。

综上，上诉⼈⼈寿保险楚州⽀公司的上诉理由不能成⽴，不予采信。⼀审法院认定事实清楚，判决并⽆不当，应予维持。

据此，江苏省淮安市中级⼈⺠法院依照《中华⼈⺠共和国⺠事诉讼法》第⼀百五⼗三条第⼀款第（⼀）项的规定，于2012年11⽉13⽇判决如下：

驳回上诉，维持原判。本判决为终审判决。